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お名前（漢字） 例：帰一 太郎
おなまえ（ひらがな） 例：きいち たろう
例：070-0000-0000
郵便番号（〒410-3606）
住所１（静岡県加茂郡）
住所２（松崎町船田39）
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宗教法人 帰一寺
